城乡居民医疗保险特殊慢性疾病 诊断确认与管理办法

一.城乡居民医保特殊疾病病种

（一）重大疾病。

血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗、化疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；

儿童先天性心脏病；儿童白血病；苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）；地中海贫血中重型；肺移植术后抗排异治疗；非小细胞肺癌。

（二）慢性疾病。

高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；

类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢；慢性乙肝肝炎病毒（HBV）感染等14种疾病。

二、办理特病证所需材料

（一）新申办所需材料。

二级及以上医院住院病历复印件加盖医院鲜章或者相关疾病的检查资料；身份证复印件；红底或者蓝底寸照2张；《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》。

（二）变更定点医疗机构。

原有特病证原件；身份证复印件；红底或者蓝底寸照2张。

三、特殊疾病的申报流程

凡提交有二级及二级以上定点医疗机构住院病历复印件（加盖医院鲜章）的，以病历材料中的诊断病名为准，将所有病历及相关检查资料交指定医疗机构，由指定医疗机构组织特殊疾病诊断专家组集中诊断鉴定确认，凭专家签字，专家组组长或副组长审签并加盖医院公章的《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》到县社保局审批并办理。次月底到社保局领取《特殊疾病门诊医疗证》。

凡只提交定点医院门诊诊断证明及相关检查资料的，患者本人到指定医疗机构，经相关医疗专家现场集中检查诊断确认，凭专家签字，专家组组长或副组长审签并加盖医院公章的《重庆市医疗保险市级统筹特殊疾病申报确认表》统一到县社保局审批并办理《特殊疾病门诊医疗证》，次月底到社保局领取《特殊疾病门诊医疗证》。

四、认定特殊疾病医疗机构

巫溪县人民医院、巫溪县中医院、巫溪县精神卫生保健院。

五、费用结算方式

患者在本人选定的市内定点医院就医购药，费用实行现场实时结算；市外定居的特殊疾病患者必须在本人选定的定点医院就医购药，费用先行垫付，于费用发生的次年3月31日前将处方、发票送社保局审核报销。

居民医保的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例，住院每次分别记起付线，门诊一年只记一次起付线。

居民医保中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法报账。报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

六、定点医院的选择

原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所一级医院和1所二级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构一年内不得变更，如确需变更，应填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊病定点医疗机构变更申请审批表》，经区县社会保险经办机构批准方可变更。

七、处方用药规定

定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》规范用药，对特殊疾病患者，门诊开药应按以下规定执行：

1.对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。

2.对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办同意后，处方生效，并报协议管理的社会保险经办机构或人力社保局指定的机构备案。

3.对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。

4.全年累计不得超过366天的量。

参保人员在多家医院开药的，医疗机构应核实其开药量后，再按照上述规定开药。