使用假发票骗保、冒用已故人员社保卡套取药品……今（8）日，在我市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式上，重庆市医保局首次对外公布几大典型骗保案例。从去年9月至今，市医保局联同多个部门开展专项行动，共检查定点医药机构24211家次，约谈2646家，765家定点医药机构暂停医保服务，72家解除定点协议。
打响全市医保基金保卫战第一枪
今（8）日，我市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动正式启动，将在全市开展打击欺诈骗保专项行动。
据悉，重庆市医疗保障局自去年9月组建成立后，会同市卫健委、市公安局、市市场监管局等部门联合开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，打响了我市医保基金保卫战的第一枪。
检查定点医药机构24211家次
专项行动开展以来到今年1月，五个月时间全市各级医保部门共检查定点医药机构24211家次，约谈2646家，通报批评854家，暂停医保服务765家，解除定点协议72家，移交司法机关7例，追回医保基金6322.1万元，处罚违约金12248万元。
“医保基金是人民群众的‘救命钱’，欺诈骗保行为性质恶劣，严重侵害了人民群众的切身利益。”市医保局党组书记蒋建国表示，希望通过集中宣传，强化群众法制意识，并鼓励社会各界参与监督，构建全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。
案例一：假发票骗取医保基金
异地就医联网结算后，大大方便了市民，但也有一些不法分子趁机骗保。2016年4月，顾某、李某夫妇通过云某购买虚假发票及相关就诊资料，并虚构医疗费用26.8万元，报销医保费11万余元。
2017年，相关部门在对全市参保人员跨省异地就医发生医疗费用数据、就医次数等情况分析，发现个别参保人员异地就医次数频繁、发生金额异常增大等疑点。针对参保人员异地就医存在问题，对我市参保人跨省异地就医情况进行了实地核查。
在对顾某在北京市就医情况进行核查时发现，其报销资料中填报的就诊医院无法查到其就诊记录，住院收费票据也并非该院出具的原始票据。按照属地管理原则，由顾某参保所在地渝中区人力社保局将核查资料移交到公安机关进行立案查处。
经查，三人使用虚假医疗发票骗取医保基金11万余元的行为属实，法院判定三人犯诈骗罪，退回违法所得，顾某、李某被判处有期徒刑三年、缓刑三年，并各处罚金0.5万元；云某被判处有期徒刑二年、缓刑三年，并处罚金0.5万元。
案例二：冒用已故人员社保卡套取药品
2017年，奉节县相关部门发现，朱某、宋某、黄某等尿毒症患者仅有开药记录，没有住院渗透记录，存在异常。经调查，发现朱某、宋某、黄某等尿毒症患者在病故后仍有开药记录。相关部门立即将此案件移送奉节县公安局经侦大队立案调查。
经公安局查实，犯罪分子周某、陈某、龚某冒用以上已故人员社会保障卡，分别于2016年2至12月，2017年5至7月从重庆三峡中心医院套取价值共计22万余元的特病治疗药品，出售给没有取得药品经营许可证的马某，然后再由马某销售给其他药店，销售金额达24.8万元。奉节县人民检察院对周某、陈某、龚某、马某以诈骗罪提起公诉，一审判决三人犯诈骗罪，分别获刑，并责令犯罪人员退回国家基本医疗保险金，追缴非法所得上缴国库。
案例三：串换药品等方式骗保20余万元
李某是开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.1万元。根据相关规定，医保部门暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.1万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.3万元，责令智慧药品超市限期整改。
案例四：刷卡购买日用品骗保22.4万元
桐君阁药房垫江二店将大米、食用油等生活用品摆在店内，且未标明应现金购药标识，药品进销存不一致等违反服务协议的行为，2018年以来，使用社保卡刷卡购买化妆品、普通食品、日用品等违反服务协议的物品，骗取医保基金22.4万元。
医保部门依据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》有关规定，追回医保基金22.4万元，处违约金112.3万元，取消其定点零售药店资格，解除医保服务协议。
案例五：挂名住院骗保17.5万元
2018年度，黔江区普兴中医院存在空床住院、降低入院标准、成立市场部拉参保人员住院、药品进销存与医保报销数量不符、刃针治疗无记录且不符合临床规范、检查仪器未见检查人员记录、本院职工住院的同时还在上班等违规行为骗取医保基金17.5万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》有关规定，追回医保基金17.5万元，并按协议规定处罚金。
案例六：多家医院存在过度检查（治疗）现象
涪陵协和中医院存在对建卡贫困户、因病致贫人员进行优惠以及接送（拉）病人，药品进销存与医保报销数量不符，降低入院标准，过度检查，虚增费用，违反物价收费，过度使用药品等违规违约行为，骗取医保基金57.7万元。医疗部门按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》中“违规违约处理办法”第一条第二款、第六款、第十款、第十六款约定，追回医保基金57.7万元，处罚金218.5万元。
经查，还有多家医院都存在类似问题。涪陵协和医院在2018年1月至2018年12月期间存在过度检查（或治疗）、超限用药、违反物价规定、降低入院指征等违规行为骗取医保基金66.7万元。医保基金全额追回，并处罚金145.7万元。
忠县中医院于2017年12月至2018年12月期间，存在违反物价规定加收，超物价标准收费，过度治疗等违规行为骗取医保基金45.9万元，医保基金全额追回，并处罚金104.9万元。
上游新闻记者 黎静
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