医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，加强医保基金监管，确保基金安全，事关人民群众的切身利益和愿望。市医保局自2018年成立以来，以“飞行检查、片区联组检查、部门联动检查、购买第三方核查、基金监管集中宣传”五大行动为抓手，扎实开展专项整治，保持和巩固打击欺诈骗保高压态势。
在飞行检查方面，采取不打招呼、直奔现场的方式，针对不同监管对象多发、高发的违规行为，聚焦重点，分类打击。就二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、重复收费、套用项目收费等行为；就基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；就社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为；对于定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为；针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、医保卡套现等行为。去年10月，我市陆军军医大学第一附属医院、重庆医科大学附属第一医院等医院接受了国家飞行检查。去年10月以来，市医保局对全市部分区县级综合医院和大型民营医院开展飞行检查。今年6月，市医保局联合四川省医保局开展飞行检查，对重庆大学附属肿瘤医院、中国人民解放军陆军第九五八医院开展检查。
在“部门联动检查”方面，市医保局不断健全综合监管协调机制，联合公安、卫生健康、市场监管等多部门构建监管高压震慑态势，合力打击欺诈骗保行为。今年4月，医保部门会同公安机关查实，奉节县肾透析特病患者谢某、肖某等15人，通过收集血液透析病人慢病卡，以非法占有为目的，倒买倒卖药品，骗取医保基金55.89万元。奉节县人民法院依据《中华人民共和国刑法》相关规定，判处谢某等15人5个月至3年、缓刑1年至5年有期徒刑，并处罚金。
此外，市医保局制定出台《全市医保基金监管片区联组交叉检查行动方案》，将全市划分成8个片区，片区之间实行交叉检查。市区（县）医保部门主要领导亲自带队开展现场检查，逐一排查违规行为，致力实现全市近3万家定点医药机构的现场检查全覆盖。
不止如此，市医保局还通过政府购买服务方式，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量开展核查，有效充实基金监管力量。今年上半年，委托5家会计师事务所，对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构开展第三方核查。与此同时，集中开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的宣传月活动，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，曝光典型欺诈骗保案件，强化定点医药机构和参保人员法制意识。通过开展“五大行动”，进一步营造了全市打击欺诈骗保高压态势。
2019年至今，全市共检查定点医药机构29026家，现场检查覆盖率达100%。暂停医保服务2016家，解除定点协议973家，行政处罚427家，移交司法机关175件，追回医保基金本金并处违法违约金共计6.8亿元。媒体点名公开通报832例。各项指标在2019年全国医保基金监管工作中综合排名第四。
上游新闻·重庆商报记者 陈瑜
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